«Пациенты с 4 стадией рака могут жить»

Пока одни украинцы ходят в аптеку с рецептами, покупая все, что им там предложат, и при этом заявляют, что не хотят быть «подопытными кроликами», другие получают не только шанс на иное качество лечения и жизни, но и вполне европейские условия, отношение и комфорт совершенно бесплатно. О будущем, которое гораздо ближе, чем кажется, говорили с начальником отдела клинических исследований лечебно-диагностического центра «Ацинус» Ольгой Павловой.

Уже сегодня прямо здесь, в центре Кировоградской области, происходят немаленькие фармакологические чудеса: с диагнозом, обещавшим скорую и болезненную смерть, люди продолжают жить. И не в больничной палате, а вполне нормальной жизнью. На томографиях больных с 4 стадией рака, сделанных с интервалом в несколько месяцев, можно увидеть, как опухоли уменьшаются и вовсе исчезают.

Не испытания, а исследования

По словам нашей собеседницы, прежде всего нужно понять – то, что происходит, – это не «испытания» новых лекарств на людях. Именно из-за этого слова часто возникают неприятие и страхи перед участием в программах, которые, без преувеличения, могут спасти жизнь.

– Это научно-исследовательская работа, возможность не только изучить новые свойства лекарств или найти им новое применение, это возможность для наших людей получить сертифицированное, целевое лечение по всем европейским стандартам, - подчеркивает Павлова.

Итак, клиническое исследование – научное исследование с участием людей, которое проводится с целью оценки эффективности и безопасности нового лекарственного препарата или расширения показаний к применению уже известного лекарственного препарата.

Клинические исследования начинаются с формулы, молекулы вещества, которая имеет ряд предположительных свойств. Сначала они проводятся в лабораторных условиях, потом на животных, потом на здоровых добровольцах. Только после этого начинается выведение препарата в фазу применения к пациентам с тем или иным диагнозом, определение фармакокинетики – как вещество накапливается в крови, как выводится, какие у него побочные действия. И потом только начинаются исследования с участием большой популяции пациентов (300-3000 или больше, в зависимости от заболевания), когда сравнивается стандартная терапия для какого-то заболевания и новое лечение.

Иногда исследования продолжаются, когда документы на регистрацию в соответствующий регуляторный орган уже поданы. В таком случае пациенты продолжают получать жизнеспасающий препарат, пока он не будет зарегистрирован и не поступит в продажу.

– Сравнивается безопасность, эффективность, качество лечения, качество жизни, которое получает пациент, – поясняет медик. - В среднем проходит 10-20 лет от момента создания молекулы, прежде чем препарат выходит на рынок. И миллиарды денег для того, чтобы доказать, что эта молекула работает.

Решение о начале клинического исследования принимает Спонсор/Заказчик, который несет ответственность за организацию, контроль и/или финансирование исследования. Ответственность за практическое проведение исследования возложена на Исследователя (лицо или группу лиц).

Исследовательским центром по своему профилю может стать любое отделение любой больницы, отвечающей установленным критериям. Среди них – наличие необходимого диагностического оборудования – компьютерная и магниторезонансная томография, рентгены, лаборатория, кардиографы и персонал, обученный и сертифицированный Государственным экспертным центром. Это врачи и медсестры, представители этических комитетов – независимых волонтерских организаций, которые осуществляют общественный контроль в ходе исследования.

Лекарства от рака?

Там еще немало нюансов и «степеней защиты», но об этом чуть ниже. Гораздо важнее то, что именно делают сейчас и здесь, совсем рядом с нами. Уже сегодня две-три сотни пациентов на базе лечебно-диагностического центра «Ацинус» участвуют в исследованиях новых препаратов самого разного применения – от гастроэнтерологии до эндокринологии, от неспецифического язвенного колита и болезни Крона до синдрома сухого глаза или, например, анемии при хронической почечной недостаточности.

– Так как очередь на диализ очень большая, это возможность продлить время пациентам до диализа, – поясняет Павлова. - Но самое интересное, за чем огромное будущее, – иммунотерапия рака. Это абсолютно новый подход. Его суть в том, чтобы заставить свою иммунную систему определять раковые клетки как чужие, и целенаправленно, длительным процессом фагоцитоза, уничтожать их. Иммуно-онкологические препараты усиливают различные компоненты иммунной системы (иммунные контрольные точки), которые обычно ограничивают активацию иммунной системы. Есть мультик на YouTube, так и называется «Что такое иммунотерапия». Пять минут, на простых вещах, и даже моя дочь поняла, как это работает – на самом деле здорово. О долгосрочных результатах, 10-20 лет, еще рано говорить, на данный момент многие из исследований еще продолжаются. Некоторые из спонсоров уже презентовали пятилетние результаты выживаемости на Всемирном конгрессе по онкологии. Пациенты, у которых 4 стадия рака, могут жить. И могут иметь хорошее качество жизни. Единственное, что ограничивает получение данной терапии в рамках обычной практики, – это стоимость этого препарата – очень дорого. В рамках клинических исследований пациент получает его абсолютно бесплатно с полным пакетом обследований, томографий, анализов и поддерживающей терапии.

Если совсем «на пальцах», то у раковой клетки есть специальный рецептор, с помощью которого она маскируется от иммунной системы человеческого организма. Иммунотерапия «дописывает» его информационную программу, в результате наши Т-лимфоциты могут захватывать опухолевые клетки и растворять их. При этом токсичность препаратов, которые для этого применяются, намного ниже, по сравнению с той же цитотоксической химиотерапией, а под капельницей нужно лежать всего по полчаса-час в месяц. Совсем неядовитых лекарств, к слову, не бывает – даже прием банальной аскорбинки не проходит для печени бесследно.

Сказать, что результаты впечатляют, – ничего не сказать. Смотрим томографии больных, участвующих в исследовании. Вот очаг в легких, 12 декабря. К 13 февраля он уменьшился больше чем вдвое. А вот очаг в мозге: был, и его уже нет. Речь о пациенте с четвертой стадией рака, еще недавно это был смертный приговор без права пересмотра. Женщина с раком поджелудочной железы, которой обещали минимум времени, ходит пешком, сама приходит в больницу, живет обычной жизнью уже почти два года.

Исследования препаратов для иммунотерапии проходят у нас с 2014 года. Ее получают пациенты с раком легких, молочной, поджелудочной, предстательной желез, почек и не только – направлений много. Есть послеоперационные, есть те, кто получил одну линию терапии, спрогрессировал и нуждается во второй. Подробные результаты в центре пока не имеют права разглашать – они являются интеллектуальной собственностью компании-заказчика. Но людей, которым совсем не помогает, по словам Ольги Павловой, нет.

– Медицина – наука неточная. Человеческий организм все равно будет по-разному всегда реагировать, - констатирует начальник отдела. – Это генетические, индивидуальные особенности. Почему один человек толстый, а второй худой? У кого-то ускоренный метаболизм, у кого-то замедленный. Тут такая же разница.

В ближайшем будущем должен стартовать еще один протокол, по раку головы и шеи – ротоглотки, носоглотки, гортани. Это будет комбинация иммунотерапии, лучевой терапии и возможного хирургического лечения, если таковое понадобится. И, опять же, все оплачивается спонсором.

Контрасты

Клинические исследования лекарственных средств в Украине проводят крупные фармацевтические корпорации, лидирующие на мировом фармацевтическом рынке, в том числе Pfizer, AstraZeneca, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Merck (MSD Украина) и другие, что гарантирует и безопасность препаратов, и их высокое качество. В нашей стране клинических исследований вообще проходит мало – если в США одновременно это около 3 тысяч, то у нас – 386. Что же до оте­чественных лекарств, то с ними ситуация еще более плачевна. Всего 37 исследований инициировано фармкомпаниями Украины, как предрегистрационные исследования отечественных лекарственных средств.

В Европе и Штатах есть стандартные протоколы лечения, это как инструкция к заболеванию. Они лечат пациентов по протоколам и не могут отступить ни вправо, ни влево. У нас же понятие стандартов лечения на практике размыто. Приходит, допустим, представитель какой-то азиатской или индийской фармакологической компании к участковому врачу и предлагает назначить препарат производства этой компании за «откат»: вы назначаете вот этот препарат и получаете… Некоторые врачи, к сожалению, соглашаются. При этом пациенты даже не задумываются – им выдают рецепт, они идут в аптеку, покупают за баснословные деньги лекарство. Но его безопасность, эффективность абсолютно не изучены. Что они взяли, какие побочные действия будут – одному Богу известно. Но им же врач это прописал. В клинических исследованиях ситуация совершенно другая. Здесь тоже есть четкий протокол, от которого отступить врач не может ни в каком случае. Единственным исключением являются только случаи, когда необходима срочная помощь пациенту. В данной ситуации интересы пациента превалируют над интересами общества и науки.

На этом контрасты между привычным походом за отечественной медицинской помощью и участием в оплаченном западными спонсорами клиническом исследовании не заканчиваются. Например, бесплатно для пациента выполняются анализы, которые в Украине либо делают в одной-единственной лаборатории и стоимость этого анализа значительно «бьет по кошельку», либо не делают вообще. Некоторые спонсоры даже трансфер пациентам оплачивают, нанимают машину – человека забирают из дома и привозят в больницу. Участникам из других городов билеты на поездку приходят по электронной почте или «Вайберу» – им не нужно думать об этих вопросах.

– Были у нас исследования, где пациентам выдавались маленькие дорожные сумочки, чтобы им было удобно шприцы сложить, чтобы все аккуратненько, красивенько было. Так как это европейские методики лечения и европейский подход, действует одно правило: пациент всегда прав. Его пребывание стараются сделать максимально комфортным, в удобное ему время, все заранее оговаривается, его стараются максимально обо всем информировать в доступной форме. В клиническое исследование пациент может быть включен только на основании его согласия, причем это согласие имеет далеко не устную форму – заинтересованные стороны, включая и пациента или его представителя, подписывают многостраничный документ, который называется информированным согласием и состоит из нескольких разделов. В документе подробно изложены информация о пользе исследования, о возможных рисках и побочных эффектах препарата, о ходе исследования, о количестве необходимых визитов к врачу и о запланированных анализах и процедурах. Только после тщательного изучения всех аспектов, связанных с участием в клиническом исследовании, пациент может принять решение об участии или об отказе. Кроме того, данные каждого пациента зашифрованы и никому не разглашаются, а покинуть исследование можно в любой момент, не объясняя причины.

У нас был опыт в педиатрических исследованиях. Это дети, специфическая категория со специфическими требованиями к тому же информированному согласию. Подробно прописано даже количество крови, которое будет взято при внутривенном заборе. Ровно 2,5 миллилитра, например. У них есть специальные шкалы с солнышками, тучками для оценок, они рисуют, как они себя чувствуют. Когда-то один из родителей детей, они долго собирались, решались, сказал очень хорошую фразу: вы знаете, если бы мне просто в отделении сказали, пойди, купи корень мандрагоры, перо жар-птицы в аптеке, я бы пошел, и, не задумываясь, купил бы. А тут другой подход. Пациент должен быть информирован обо всем, что происходит. Люди не привыкли к тому, что с ними разговаривают, как с людьми, - констатирует Павлова.

А заодно предлагает всем нам лишний раз задаться вопросом, заглядываем ли мы в аннотацию к медикаментам, которые покупаем по рецепту врача, и – для начала – ознакомиться с перечнем побочных действий такого привычного анальгина или цитрамона.

– Здесь ситуация кардинально другая, – утверждает медик. - Спонсор очень дорожит данными, которые собирает. Он более чем заинтересован в том, чтобы эти данные были достоверными, чтобы процедуры были выполнены правильно и вовремя, чтобы безопасность пациента, права пациента не были нарушены. Дело в том, что ни одна фармацевтическая компания не проводит клинические исследования своих препаратов самостоятельно – такие работы проводятся компаниями-посредниками или CRO (Contract Research Organization), которые, собственно, и работают с препаратом на всех этапах его изучения, а также обрабатывают полученные результаты. Таким образом, фармкомпания просто оплачивает услуги компаний-исследователей и получает готовые выводы. Очень важно, что чаще всего в рамках одного исследования работают несколько CRO, потому что мониторинг проводится отдельно (и иногда дублируется разными компаниями, чтобы чистота результатов не вызывала никаких сомнений), лабораторные анализы проводятся совершенно независимо (часто даже в другой стране), а полученные данные обрабатываются третьими компаниями, которые не принимали никакого участия в предыдущих этапах.

Европейские и американские регуляторные органы – американское Управление продовольствия и медикаментов (FDA) и Европейское агентство по лекарствам (EMA) – проводят инспекции исследовательских центров до начала, во время и после клинического исследования, чтобы проверить, насколько корректно были соблюдены все процедуры. Сотрудники данных организаций – это серьезные люди с военной выправкой, которые изымают всю документацию и вычитывают буквально до последней буковки. При этом они проверяют исследовательские центры не только в США и ЕС, но и в любых других странах, где проводится проверяемое ими исследование.

Это для всех

Понятно, что автора этих строк, как жителя региона, где онкологическая заболеваемость в разы выше, чем в целом по стране, интересовал прежде всего вопрос о том, что, кроме диагноза, нужно, чтобы стать «клиентом» многообещающего исследования, для кого это доступно. Как выяснилось, не нужно ничего особенного.

– Нужно прийти к нам в больницу на консультацию к врачу. Можно позвонить, узнать – есть для такой-то патологии сейчас набор. У нас есть консультирующие онкологи, хирурги, терапевты, кардиологи, которые работают в командах клинических исследований, они проводят отбор пациентов. Если пациент проходит по критериям включения – никаких проблем.