Діагноз медичній реформі

Напередодні старту другого етапу медичної реформи загострилася хронічна хвороба вітчизняної медицини – фінансова недостатність. У результаті під загрозу закриття або в кращому випадку скорочення персоналу потраплять більшість комунальних лікувальних закладів. У багатьох містах відбулися з цього приводу акції протесту, а кількість звернень від органів місцевого самоврядування з вимогою зупинити реформу загрожує паралізувати діяльність канцелярій вищих органів державної влади. Як правило, у важких випадках лікарі збирають консиліуми для встановлення точного діагнозу, але схоже на те, що відповіді не знають ні на міністерському рівні, ні на місцях.

Під час підготовки матеріалу одночасно відбувалися сесії Кіровоградської обласної та Кропивницької міської рад, де багато депутатів-лікарів, з якими вдалося поспілкуватися. Потрібно сказати, що спроба поговорити телефоном з керівником обласного психоневрологічного диспансеру Олександром Тарасенком не увінчалася успіхом, хоча серед населення активно поширюється переконання, що в результаті реформи й закриття психіатричних лікарень хворих доведеться виганяти на вулицю. Звичайно, це не так, але отримати коментар фахівця не вдалося. Натомість своє бажання висловитися з цього приводу продемонстрували практично всі інші керівники медичних установ, і потрібно сказати, що оптимізму в їхніх коментарях було небагато…

Олександр Артюх, головний лікар Центральної міської лікарні, Кропивницький:

– Через недофінансування нашої лікарні, як, мабуть, і всієї медицини, перед керівництвом закладів постають питання, як виплачувати заробітну плату, яка й так вкрай низька? Як закуповувати ліки та устаткування? Мало того, у пакети надання послуг введені незрозумілі параметри, згідно яких ми можемо входити в договірні відносини з Національною службою здоров’я. Я вважаю, що потрібно починати зі страхової медицини, раніше про це говорилося, а зараз уже ні. Тобто все зводиться до того, щоб скоротити фінансування медичної галузі. Це не реформа, віз без конячки не їде, а конячка – це кошти. І ті заробітні плати другого рівня, 4-5 тисяч гривень, – це знущання над медичними працівниками вторинної та третинної ланок, тому спостерігається масове звільнення. Зараз нагально, дуже гостро стоїть питання дитячих інфекціоністів. Лікарі звільняються, не сприймають цю реформу й за такі заробітні плати працювати відмовляються. Люди тримаються на ентузіазмі, але я думаю, що це дуже швидко закінчиться при такому ставленні до медичної галузі. Взагалі реформа потрібна, підкреслюю, але в зрозумілому напрямку, з якимось солідарним фінансуванням держави, місцевих бюджетів, страхової медицини та самих пацієнтів. Це світовий досвід. А в нас вийшло так, що ми вклали кошти в ремонти та в придбання устаткування, а працювати нікому! Фахівці просто роз’їдуться за кордон. Є надія на зміну уряду, бо реформа кульгає, як кривенька качечка. Оптимізація та об’єднання – це завуальоване скорочення, реформа зводиться до скорочення видатків на медицину.

Не додав оптимізму й головний лікар обласного онкологічного центру Костянтин Яринич:

– Костянтине Володимировичу, лікарі кажуть, що реформа другого й третього рівня не працює, більше того, люди скаржаться, що оптимізація – це скорочення мережі закладів.

– Ви абсолютно правильно задаєте питання. Нам не дають можливості розвиватися через відсутність фінансування. Тобто ці пакети, які сьогодні пропонуються НСЗ, передбачають тільки 50 % від належного фінансування медичної галузі. Виходить, що треба скорочувати площі, персонал і кількість пацієнтів, які будуть прийматися лікувальними закладами. Якщо ми скоротимо персонал, зменшується доступність якісної допомоги та, врешті-решт, закриваються лікувальні заклади.

– Це якось не вкладається в голові пересічного громадянина.

– Я теж не можу зрозуміти й навіть не можу коментувати з якоїсь позитивної точки зору, тому що скрізь негатив. Починаючи з дрібних питань, які стосуються національного переліку ліків, і це лише третина від їх необхідної кількості, бо лікувальний заклад може закуповувати тільки по національному переліку. Чим я буду лікувати інші хвороби, де буду брати медикаменти, яких немає в національному переліку? При цьому МОЗ і НСЗ кажуть, що пацієнт нічого не повинен купувати, тоді як у нас немає достатньої кількості ліків через їхній перелік, і ми заходимо в глухий кут. Це стосується абсолютно всіх галузей, і онкології теж. Завдання лікувального закладу – отримати фінансування, а завдання НСЗ – максимально скоротити його, бо в них не вистачає коштів. Вони добиваються цього за рахунок бюрократичних маніпуляцій з контрактацією. Заклад каже, що він готовий надавати хірургічну допомогу, він подав відповідний пакет, наприклад, по променевій терапії, щоб потім отримати за це гроші. Нам відповідають, що в нас немає якихось документів, яких і не повинно бути! А ще ж є терміни подання документів – не встиг і в контракт не потрапив. Таким чином НСЗ скорочує свої видатки, а винними зроблять лікарів чи місцеву владу.

– А проблема оптимізації районних закладів за рахунок обласних?

– Якщо до онкологічного обласного центру приєднають регіональний, у даному випадку Олександрійський, то звичайно, що він зачиниться, тому що мені фінансувати його буде просто нічим. Нам начебто й вигідно, бо потік пацієнтів піде на наш центр, але чи це вигідно громаді та пацієнтам?

Я дуже сподіваюсь, що новий міністр МОЗ, який прийшов з практичної медицини й був раніше міністром МОЗ кілька місяців, тепер пересів в інше крісло та думає, як, не зупиняючи реформу, продовжити розвиток галузі? Це досить складно, бо мені здається, що потрібно залишити співфінансування, щоб пацієнт міг докупити якісь медикаменти. Це солідарна відповідальність, це змінює підходи до фінансування закладу, бо раніше ми просто отримували кошти, а тепер отримуємо за надану медичну послугу, а для пацієнта це може бути лише часткова участь. Якщо внесуть необхідні правки в закони та підзаконні акти, я думаю, це дасть можливість якось вирулити та ввійти в реформу.

І найголовніше, у нас сьогодні лише 2,8 % видатків від ВВП на медичну галузь. Але ВОЗ каже, якщо немає 5% від ВВП, немає доступної та якісної допомоги. Ця правка прописана в законі про державні фінансові гарантії, за що ми боролися. Це допомогло б виправити й ситуацію з заробітними платами на вторинному та третинному рівнях, бо це просто біда. Я навіть боюсь говорити, яка зарплата буде в онкологічному центрі, тобто це мінімалка. Причому в поточному році в бюджеті можливості збільшити фінансування немає. Потрібно зберегти солідарне фінансування, а в наступному році перейти на 5% від ВВП, щоб покрити видатки, яких сьогодні не вистачає.

Об’єднані територіальні громади начебто й далекі від цих проблем, але ж там теж живуть люди, які можуть стати пацієнтами обласних закладів. Голова Маловисківської ОТГ Юрій Гульдас зосереджений на вирішенні питань фінансування фельдшерсько-акушерських пунктів, але проблему знає:

– Ми знаємо, що частину лікувальних закладів можуть закрити, але начебто з 1-го квітня цей процес припиняється. Закривати легко, а ось відкривати – важко. Маючи кадри, можна втратити кращих фахівців, бо вони сьогодні роз’їдуться по закордонах. У нас є другий рівень, який підпорядковується району, а міська рада більше надає уваги першому рівню, сімейним лікарям, інсулін фінансуємо, підтримуємо в межах наших можливостей. На сьогодні ми більше підтримуємо ФАПи, які надають послуги на територіях. Ми їх взяли, утримуємо, зробили капремонти й платимо заробітну плату, бо з держбюджету кошти на ФАПи не йдуть, а ми з нашого бідного бюджету їх підтримуємо. Тому що зараз доріг немає, щоб за 20 хвилин можна було б проїхати 18 км. У нас 4 ФАПи, це 120-150 тисяч гривень в рік на один сільський ФАП.

На районному рівні теж справи не кращі, про що розповів депутат Кіровоградської обласної ради, головний лікар Маловисківської ЦРЛ Костянтин Чурпій:

– Чим закінчиться реформа, не знаю, але якщо піде так і далі, то кращого людям чекати нічого. Реформу треба зупинити негайно. Негайно! Найбільші ризики та загрози такі, що можуть закритися всі центральні районні лікарні. У районах ще є фахівці по напрямках, але якщо буде така оплата, то їх не залишиться. У нас другий рівень, а заробітна плата виплачується згідно тарифної сітки, тому лікар фактично отримує мінімалку. Тому люди тікають, у нас проблема з кадрами. Дефіцит дуже великий, я сьогодні можу взяти 20 лікарів. Викручуємося за рахунок сумісництва, і люди просто працюють, часто не отримуючи повну заробітну плату, бо треба допомагати. Така реформа не може продовжуватися. Потрібно запросити практиків, бо те, що годиться для Києва, абсолютно не годиться для села.

Після таких коментарів якось складно сприймаються запевнення чиновників МОЗ про те, що оптимізація має лише юридичний аспект, оскільки ситуація з Києва й реальний стан справ на місцях виглядають дещо по-іншому. І від цього нікуди не дітися. Директор департаменту охорони здоров’я Кіровоградської ОДА Олег Рибальченко цього дня постійно розмовляв з депутатами на тему складнощів в медичній галузі.

– Зараз іде етап підписання договорів з НСЗ. У нас є лише прогноз на кожний заклад, в якому обрахована лише їхня функція, виписана в специфікації, тобто лише те, що вони роблять за медичним напрямком. До 10-го березня завершується контрактування, у договорах будуть визначені суми, і, відповідно до них, керівниками медзакладів буде складено фінансовий план, після чого вони побачать, чи зможуть вони з цим кошторисом утримувати все, що їм потрібно в структурі, чи потрібно буде переглядати?

– Що означає переглядати?

– Переглядати структуру закладу. Є варіанти: звернутися до власника з проханням додати грошей і залишити все, як є. Це комунальні заклади відповідного рівня – міського, районного чи обласного. Власник або дофінансовує, або відбуваються якісь зміни, відповідно до функції цього закладу. Тобто скорочення, тому вони й прописали в договорах зміну умов праці, бо сторожі та всі інші можуть бути переглянуті, і залишити лише певну функцію, те, що фінансується. З приводу обласного рівня. Тут високоспеціалізовані, монопрофільні заклади, окрім дитячої обласної та дорослої обласної лікарень. Вони виконують одну монофункцію. Відповідно, ми з погодженням керівників пропонуємо по деяких напрямках об’єднання закладів в одну структуру, щоб вони не конкурували за пацієнтів, залишивши їх на місці.

– Якось незрозуміло.

– У нас багато таких прикладів. У нас є екстрена медична допомога, це унітарний заклад, у якого місця впровадження медичної практики на території області. Туберкульозна служба – один заклад, він присутній і в Олександрії, а в Івано-Благодатному є потужний стаціонарний заклад, це одна юридична особа, але розділена на багато місць медичної практики. Аналогічно плануємо зробити з іншими напрямками. На сьогоднішній день розглядається виключно об’єднання наркологічної служби з психіатричною, оскільки наркологічна служба втратила в наказі МОЗ можливість бути окремою, але, щоб їх зберегти, ми пропонуємо об’єднатися з обласною психіатричною лікарнею.

– Ось конкретне питання. Об’єднання галузевих, тобто туберкульозних, шкіровенерологічних закладів призведе до їх закриття?

– Ні. Вони лишаються на своїх місцях, бо це юридичне об’єднання. Перегляд функцій можливий, відповідно до обсягів фінансування, але це буде вирішуватися після того, як будуть законтрактовані послуги.

– Зрозуміло, але потім починається те, що ви сказали, тобто скорочення?

– Завжди так було, тобто головний лікар має утримувати заклад в межах кошторисних призначень, доведених йому власником.

– Ви досі з оптимізмом дивитеся в майбутнє галузі?

– У мене є ризики, але бачу їх лише по монопрофільним обласним закладам, оскільки в них ми бачимо невідповідність середнього тарифу для покриття послуги. Наприклад, середня вартість хірургічного пацієнта складає 10 тис. грн. Якщо ми говоримо про ЦРЛ, в середньому сума витрат може покрити потреби, але якщо ми говоримо про обласні заклади, нейрохірургічні, кардіохірургічні, онкологічні та інші, то в них середня вартість така, як в ЦРЛ, але пацієнти складні, і вартість пацієнта відтак значно вища. Тому в них немає середньої ціни. Вихід в дофінансуванні за рахунок місцевих бюджетів або перегляд, який може бути й неможливим для дотаційних областей, або перегляд тарифів. Ми звертаємось з цим до депутатів, щоб вони ініціювали на вищому рівні перегляд тарифів.

Отже, виходячи з усього, зараз мова йде не про якість медичних послуг, а про збереження медичної мережі, бо реформи міцно зав’язані на її скороченні.