Реформували, реформували та недореформували…

У плані реалізації однією з найактивніших вважається реформа галузі охорони здоров’я України, але, як кажуть самі лікарі, особливо з районів, перед ними трансформація медицини поставила більше запитань, ніж дала відповідей. Про це ми розмовляємо з директором «Комунального неприбуткового підприємства Смолінської медико-санітарної частини» (раніше було – головний лікар СМСЧ), депутатом Кіровоградської обласної ради Олександром Фроловим.

– Олександре Сергійовичу, яке зараз становище з наданням медичних послуг населенню в районах, зокрема, Маловисківському?

– По-перше, хочу зазначити, що медики ніколи не були консерваторами, тому що ніколи медицина не стояла осторонь передової науки, передового досвіду. Завжди міняється підхід до обстежень, до лікування, до діагностики.

– Інакше медицина б не мала розвитку?

– Однозначно. Тому медицина завжди прогресує, але про ті зміни, які започатковані на даний час під виглядом реформування та всього іншого, ми ніяк не можемо сказати, що це прогрес. Прогрес має бути плановим, поетапним, а концепція розвитку медицини повинна бути окреслена на п’ятиріччя, можливо, і на десятиріччя. Не можна в один час надумати реформу первинки, не запезпечивши її кадровим потенціалом.

– А можна прокоментувати ваші слова на прикладі Смоліно, мабуть, це характерно для інших віддалених населених пунктів?

– Напевно, для периферійних, районних закладів це характерно. Міста обласного підпорядкування, можливо, і забезпечені сімейними лікарями, а якщо казати про Смоліно, то в нас є потреба в п’яти сімейних лікарях, а наявні лише два. Це з розрахунку дві тисячі чоловік на одного лікаря, і якщо нічого не зміниться, то в нашій об’єднаній територіальній громаді (ОТГ), яка має населення 10 700 чоловік, можуть обслуговуватися лікарями лише чотири тисячі. А куди звертатися по допомогу іншим шести тисячам осіб?

– Але ж сімейні лікарі як би не мають обмежень при укладанні договорів?

– Обмежень, і дійсно, ніби немає. Але обмеження зроблено у вигляді запровадження Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) понижаючого коефіцієнта. Це означає, що в разі перебільшення в лікаря 2-х тисяч декларацій, включається механізм понижаючого коефіцієнта, тобто, якщо, умовно кажучи, лікар за кожного наступного пацієнта мав отримувати гривню, то при наборі більшої кількості населення він буде отримувати 80 копійок. Якщо ще більше, то й оплата, відповідно, буде зменшуватись на 70, 60 копійок і так далі. Тому зацікавленості лікарів взяти на обслуговування більше населення, ніж передбачено нормативом, немає.

– А в чому причина? Яка різниця, кому платити за послуги, одному чи двом лікарям?

– МОЗ пояснює це тим, що в разі перевищення кількості, буде недостатня якість послуг. Тобто вони роз’ясняють, що сімейний лікар буде менше приділяти уваги мешканцю чи пацієнту, якщо замість двох тисяч пацієнтів набере три.

– Той випадок, коли кількість не переходить в якість. Логіка начебто є, але поглянемо на проблему з іншого боку. Чи реально в умовах нашого середньостатистичного району забезпечити якісними послугами і ці дві дозволені тисячі мешканців на одного сімейного лікаря? Це притому, що в Смоліно населення проживає компактно, не так, як у районах?

– Я вам скажу більше. Ніхто це не враховував. Моя така думка, що, на жаль, міністерство керується стандартами Києва, особливості периферії ніхто не враховував. А в нас у селі може бути 200, 300 чоловік. Це не тисяч, а сотень мешкаців!

– І це ще велике село, так?

-Так. І якщо взяти 10-15 сіл і врахувати матеріально-технічну забезпеченість, вірніше її відсутність, а також стан доріг, то коли той лікар потрапить до пацієнта? Насправді виходить ще гірше, бо лікар приїздить у село по графіку один чи два рази на тиждень, але вибачте – люди хворіють щодня. А виходить, що вони повинні чекати, коли приїде лікар, це ж абсурд! Але ще гірше виходить, коли міністерство говорить про наближення медичних послуг чи їхнє покращення. Не зробивши нормальних доріг, не забезпечивши лікарів автомобілями, говорити, що це покращення, – це цинізм.

– Тобто якісних медичних послуг у районах не буде ні при нормативних двох тисячах декларацій, ні при трьох тисячах на одного сімейного лікаря?

– Однозначно.

– А в місті, у тому ж Смоліно, це реально?

– У місті ця цифра, дві тисячі декларацій для одного сімейного лікаря, – оптимальна. У Смоліно теж, бо все-таки в нас багатоповерхівки, усе компактно, усе доступно. Але й тут я не хочу заглиблюватися та називати це реформою, коли сільська медицина без оснащення, без транспорту…

– Але як бути з новими амбулаторіями?

– Прогрес є, але на прикладі Кіровоградської області ми бачимо дещо інше. Амбулаторії дійсно побудували, але в них немає лікарів. Фахівці, які наявні зараз, у більшості давно досягли пенсійного віку. Вони йдуть на заслужений відпочинок, і ці амбулаторії порожніють. За прикладом не треба ходити далеко. Можна взяти Велику Виску.

– А якщо глянути на проблему трішки ширше, такий стан із сімейними лікарями по всій області?

– По загальній кількості, згідно з запевненням Олега Миколайовича Рибальченка, в області зареєстровано 530 сімейних лікарів, яких для населення, у чисто цифрових показниках, начебто достатньо, але якщо брати по густоті населення та укомплектованості медзакладів, то не все так добре. Олександрія, Кропивницький – все начебто сходиться, а периферія – гола. Тут надлишок, а там не вистачає. І навіть на неодноразові звернення в процесі спілкування з Олегом Рибальченком, з Сергієм Коваленком (директор департаменту охорони здоров’я і перший заступник голови ОДА), у відповідь чули, що цієї кількості сімейних лікарів для області достатньо. Не заперечую, з їхнього погляду – так, але якщо розібратися по периферії, на рівні районів…

– Спуститися на грішну землю?

– Так, то там забезпечення медичними кадрами вкрай низьке, і це стосується не лише новозбудованих амбулаторій. Відсотків 40 медичних працівників – це пенсіонери, які не сьогодні-завтра підуть на заслужений відпочинок, і медицина, тобто робочі місця, оголяються. А замінити – ніким. Чому? Та тому що в нас, згідно зі змінами до закону про вищу освіту, відмінено державний розподіл.

– Тобто ніхто не може направити молодих фахівців на село, відпрацьовувати, як колись казали?

– Ніхто не може зобов’язати відправити, скажемо так. Зараз проблему переведено на рівень голів сільських рад чи голів ОТГ, начебто це вони повинні зацікавити молодих медиків. А кого можна зацікавити, якщо людина на сьогодні має фактично вільний диплом, незважаючи на отриману освіту за державним замовленням? Вона куди поїде? А я вам скажу, вони їдуть у Чехію, Польщу, ще кудись. Тому що там у рази більша заробітна плата, молоді люди можуть легко вивчити мови, і вони з задоволенням їдуть до Європи, хоча за їхнє навчання платила держава Україна.

– Олександре Сергійовичу, але ж реформа спрацювала в плані підвищення заробітної плати?

– Первинна ланка, це цифри, що озвучувалися на медичній колегії, отримує від 12-ти до 15-ти тисяч гривень, але я вважаю, що МОЗ зробило великий розрив, тому що фахівці вторинної ланки отримують зараз в 2-3 рази менше.

– Але ж буде другий етап реформи, саме вторинної ланки?

– МОЗ це декларує, але вважаю, що ми не готові до цього.

– Ви каменя на камені не залишаєте від реформи.

– Я ще нічого не сказав. Головне ось у чому. Компенсація чи оплата Центром громадського здоров’я буде здійснюватися фахівцям вторинної ланки за електронним направленням від сімейного лікаря, так? А електронні направлення це що? Це направлення до профільних фахівців, які видаються сімейними лікарями чи педіатрами людям, які уклали договори з сімейними лікарями, у яких є декларації. Тільки тоді держава зобов’язана, згідно з гарантованим пакетом безплатних медичних послуг, здійснювати оплату вторинки.

– Первинка, вторинка – зразу й не добереш про що йдеться, а як насправді буде відбуватися чи не відбуватися медичне обслуговування?

– Давайте подивимося на прикладі Смоліно. Якщо лікарів недостатньо, замість п’яти на даний час працює лише два лікаря, з цього робимо висновок, що більша половина населення ОТГ Смоліно не має декларацій. Виходить, що з 1-го січня 2020 року вони будуть змушені оплачувати усі послуги як на вторинці, тобто в нашій лікарні, так і на первинці, тобто в сімейного лікаря напевно також, бо роз’яснень поки що немає. Але за логікою виходить, що так. Неукомплектованість первинки призведе до того, що без декларації людина буде змушена оплачувати безкоштовні ліки та послуги, які повинні надаватися безоплатно. За інсуліни аналогічно, до речі. Якщо немає рецепту від сімейного лікаря, тобто від первинного лікаря.

– Уточнимо: якщо в людини немає декларації, то вона буде платити за візит до місцевого терапевта чи сімейного лікаря?

– Однозначно, тому що лікар за це жодної копійки від держави не отримає.

– Проблема.

– Проблема ця давно, тому що, на мою думку, а я працюю лікарем з 1987-го року, а керівником закладу – з 2002-го, у реформі повин­ні бути поетапність і плановість. Не можна просто звітувати, що реформа здійснена, коли вона не здійснена.

– А як зараз лікуються люди в Смоліно? Реформа відбулася й декларації підписані, але не усіма, як ви самі сказали?

– Як лікуються? Правдами й неправдами. Завдяки тому, що в штаті поліклінічного відділення нашої медчастини, тобто вторинки, є два лікаря терапевта, тому люди правдами й неправдами дістаються до них і отримують безкоштовні консультації. Це ще діє за інерцією, але вони вже не можуть отримати рецепт по програмі «Безкоштовні ліки».

– Тобто в результаті медичної реформи сім тисяч мешканців Смоліно фактично залишилися за межами обслуговування?

– Так, або їм пропонується їхати в Хмельове, де є недобор декларацій для двох місцевих сімейних лікарів. Це за 12 кілометрів від Смоліного. До тих пір, доки не будуть вирішені питання по комплектації, причому не будемо брати Смоліно, а візьмемо маленькі села, де лікар буде з’являтися лише 2-3 рази на тиждень, а вважається, що медичне обслуговування там забезпечено – вибачте. Як на мене, сімейна медицина має право на існування там, де в селах проживає більше однієї тисячі мешканців, якщо менше – достатньо ФАПу.

– Ми плавно підійшли до питання наближення медичних послуг за рахунок впровадження телекомунікації. Як це виглядатиме на практиці?

– Телемедицина – це консультація за допомогою відеозв’язку, але на даний час телеметрією забезпечені лише нові, збудовані амбулаторії, заплановано дооснащення інших місцевих закладів охорони здоров’я. Але якщо відверто, то актуальна лише можливість і необхідність телеметричного супроводу хіба що результатів електрокардіограми від ФАПів, там, де ще є фельдшери. Їм така консультація фахівців із центру дійсно потрібна. Електрокардіографія – це дійсно термінові стани, коли лікарі можуть дати реальні консультації у випадку діагностування гострого інфаркту міокарду, з порушенням ритму і т.д. Фахівці можуть, спираючись на отримані дані, дати рекомендації, що потрібно робити до приїзду бригади з центру. Але це у випадку, коли така можливість буде у фельдшера ФАПу, а зараз робиться ухил на телеметрію на рівні амбулаторій! Але ж лікар сімейної медицини в тій же амбулаторії повинен вміти трактувати кардіограму сам, і сам повинен вирішувати, коли викликати фахівців з екстреної медичної допомоги для транспортування хворого в кардіоцентр чи кардіологічне відділення ЦРЛ. Тому першочергове забезпечення телеметрією повинне передусім бути на рівні ФАПів, які не мають права самі трактувати кардіограми. А цього немає і під виглядом впровадження телемедицини по всій області, впроваджується для амбулаторій. Звичайно, є випадки, коли й сімейним лікарям потрібна консультація третього рівня, але повторюся, що насамперед телемедициною повинні бути забезпечені фельдшери ФАПів.

– Люди думають, що телемедицина – це можливість отримати консультацію за допомогою встановленої в селі телекамери, а лікар десь у міській клініці ставить діагноз.

– Ні. Для більшості випадків у діагностуванні потрібен безпосередній контакт лікаря з хворим, його безпосередні враження, бо телекартинка не зможе передати одночасно колір, температуру, якісь інші нюанси. У випадку з ЕКГ це можливо, бо це приставка, яка знімає кардіограму та передає фахівцю в режимі реального часу. Це дуже добре, але що робити алергологу, ендокринологу, пульманологу чи дерматологу? Мало який фахівець візьме на себе відповідальність зробити висновок по інформації, отриманій по Скайпу, коли картинка спотворюється? Навіть ветеринари так не лікують, тому я до цього ставлюсь з пересторогою. Є ще й чисто психологічний момент, коли людина повинна на камеру розповідати про якісь інтимні особливості організму. Людей і до цього потрібно готувати…

– А на Заході існує телемедицина?

– Вибачте, навіть коли є результати комп’ютерної томографії, МРТ, то картинка однакова, що на місці, що в медцентрі, фахівець все одно повинен оцінити ситуацію на підставі суб’єктивних і об’єктивних даних, а не лише на підставі аналізу цукру в крові.

– Чомусь згадується Чехов з лікарем, в якого були одні й ті ж таблетки від усіх хвороб…

– Так, пів цієї таблетки від шлунку, а половина – від легенів. Це жарт, але недалекий від істини. Я не розумію того, що ми, тобто лікарня, працюємо по класифікатору діагнозів МХК-10, а первинку перевели на класифікатор примітивнішого рівня ICPC (міжнародна класифікація кодів, всього їх 1300, які описують найчастіші випадки та вміщаються на двох сторінках формату А4 для зручності первинного рівня медичної допомоги, тоді як МФК-10 має від 14-ти до 140 тисяч кодів. – Авт.). Це класифікатор для парамедиків, примітивізм. До примітивщини відносяться такі симптоми, як біль у коліні, у голові, гіпертонія без ускладнень. Без станів і без ризиків.

– Колись сміялися над діагнозами типу болить живіт…

– Так, шкода, але при пані Супрун до цього дійшли, що різні рівні медпослуг класифікують діаг­ностику різними методиками. Це деградація первинки.

– Якось не зрозуміло взагалі, адже медичну реформу та телемедицину декларували й розробляли фахівці? Яка ж тоді мета усього оцього?

– Я не хочу нікого звинувачувати, але мені здається, що мета одна – освоєння коштів. Крапка. І поставити галочку, що щось впровадили, але ефективності того, у що вклали величезні кошти, я не бачу.

– А ви озвучували свій погляд на проблему?

– Озвучував. На колегії не повноцінно, але спілкуючись з Рибальченком – так. З колегами теж, і якщо це не на мікрофон, то колеги мене підтримують.

– Невже все так безнадійно?

– Сподіваюсь, що нове керівництво проведе кадровий і фінансовий аудит системи охорони здоров’я, розставить правильні пріоритети в повноваженнях держави та ОМС, перевірить задекларовані пільги, розбереться з фінансуванням, наслідками перетворень, бо деякі галузі, як СЕС, майже загублені. Не можна без грошей розпочати ремонт, а потім сидіти серед обдертих стін і гордо казати: «Я почав реформу». Та ні чорта ви не почали!

Сергій Полулях, «УЦ».