Ярынич: «Медицинская реформа проводится в интересах пациента и его доктора»

Два года долгой и изнурительной борьбы потребовалось, чтобы в стране наконец-то стартовала медицинская реформа. Как только Президент подпишет принятые Верховной Радой законы, доставшейся Украине по наследству от СССР системе Семашко придет конец. Это не самоцель: во главу угла, по словам одного из парламентских инициаторов изменений, заслуженного врача Украины Константина Ярынича, поставлено повышение доступности и качества медицинской помощи, а также улучшение финансирования отрасли.

Пока часть медицинских руководителей, в том числе и на Кировоградщине, осторожничает, отказываясь от комментариев, тем, кто будет воплощать все это на местах, есть что сказать. Кто-то уже активно участвует в обсуждении и предлагает конкретные идеи, кто-то застыл в ожидании изменений. Впрочем, времени, чтобы учесть все «за» и «против» еще предостаточно.

В следующем году большие изменения ждут только первичный уровень – там, где работает семейный врач, терапевт, педиатр. Это касается фельдшерско-акушерских пунктов, поликлиник, амбулаторий семейной медицины. На других уровнях – в районных, городских и областных больницах, специализированных клиниках еще на два года все остается так, как есть.

Дело в деньгах

Чтобы понимать: принятый во втором чтении законопроект № 6327 и необходимые изменения к госбюджету на самом деле – только часть реформы. Законов, подзаконных актов и постановлений еще будет немало. Пока утверждено понимание того, что финансирование медицины в том виде, в котором оно было, больше существовать не будет, подчеркивает Ярынич.

– Мы нашли механизмы, по которым деньги в прямом смысле идут за пациентом. Конечно, предстоит постепенно перейти к совершенно иной форме первичной медицинской помощи, как это осуществляется во всех европейских странах. Не будет резкого изменения порядка предоставления существующих медицинских услуг. А будет в первую очередь улучшаться тот сегмент отечественной медицины, который в “советской” модели не учитывался. Таким образом, на протяжении первых трех лет мы сможем получить качественные результаты защиты пациентов, – уверен нардеп.

Деньги из казны будут выделяться не на мед­учреждение, а на пациента, с которым у амбулатории или семейного врача, работающего как частное лицо-предприниматель, заключен так называемый договор об обслуживании. Из расчета в среднем 370 гривен в год в зависимости от возраста пациента – молодые болеют реже, пожилые – чаще. Второй тариф, который будет покрываться отдельно, – на первичную диагностику. Общий анализ мочи, крови, биохимия крови и так далее. В среднем, в Украине участковый врач обслуживает 1,5–2 тысячи пациентов. 2 тысячи пациентов – это 740 тысяч в год. Эти деньги получит амбулатория, она будет распоряжаться этими деньгами в зависимости от того, сколько там врачей, сестер, санитарок и т. д. Главврач теперь может оптимизировать (уменьшить или увеличить) свой персонал и непосредственно улучшать работу медучреждения.

– Он должен быть менеджером, должен быть управленцем. Наблюдательные советы будут созданы при каждом коммунальном предприятии – это самостоятельная хозяйственная деятельность, чтобы не было спекуляций, перегибов, самоуправства, – поясняет Ярынич.

В состав набсоветов при медицинских предприятиях войдут представители медицинского персонала, профсоюзов , общественные активисты и т.д. – по аналогии с общественными советами при органах исполнительной власти и самоуправления на местах.

Кроме того, создается Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ). Она не аккумулирует деньги, как стараются раскритиковать ее оппоненты, а является транзитером для оплаты медицинской услуги. Раньше такими органами были местные советы, которые распределяли государственные деньги по учреждениям. Теперь этим занимается НСЗУ напрямую. Каждое медпредприятие или частный врач, который хочет получать деньги из казны, заключает с ней договорные отношения, получает лицензию.

– Если ты нарушаешь условия контракта, то будешь выведен из участия в бюджетном финансировании. Важный аспект работы Национальной службы здоровья – рассмотрение жалоб пациентов, обеспечение своевременного финансирования и контроль за качеством предоставления медицинской помощи, – отмечает народный депутат.

Именно туда нужно будет жаловаться, например, если врач попытается за гарантированные государством услуги получить что-то «сверху» – для него это будет чревато потерей лицензии. Предусмотрена и уголовная ответственность.

Когда часы 12 бьют

В оставшиеся до конца года месяцы либо врач вас будет искать, либо вы сами можете найти себе врача, чтобы подписать договор. Это не обязательно ваш «старый» участковый, теперь вы не привязаны к территории и сами решаете, у какого терапевта или педиатра обслуживаться. В течение ближайших недель в МОЗ обещают дать пошаговые инструкции для каждого пациента и для медицинских учреждений первичного уровня. А с последним ударом часов в новогоднюю ночь 31 декабря 2017 года никто, как обещали рьяные противники реформы, не превратится в тыкву.

– Если 1 января у тебя нет подписанного договора, это не значит, что тебя не принимает лечебное учреждение, – подчеркивает Ярынич. – Возможность финансирования медицинской субвенцией (как раньше) остается как механизм выравнивания на переходный период. Я думаю, за 3-5 месяцев процесс по «первичке» пройдет на все 100%. То есть все, кто не успел или не захотел, поймут, что это надо сделать и это действительно удобно. Люди увидят, что могут получить гораздо большее финансирование, чем было до этого. Как у нас объединенные общины получили совсем другие доходы в рамках ОТГ. Сейчас всем понятно, что это правильный путь реформирования тех секторов, где мы слишком отстали от цивилизованного мира.

Одним из дополнительных новшеств стала система E-Health, «электронное здоровье», которая должна начать действовать с 1 апреля 2018 года. Внесение в нее информации о каждом пациенте станет обязанностью медиков, с ее помощью будет осуществляться учет оказанных услуг и выписанных рецептов, сбор данных о лечении. Это будет единая база амбулаторных карт, а также данных о врачах – их образовании, опыте, деятельности. Со временем появятся рейтинги врачей и медицинских учреждений, на которые смогут опираться пациенты.

Почему не все «пропало»

И это пока, по сути, все новости. Везде или почти везде, кроме «первички», все остается, как было. Да и для первого уровня, как уже было сказано, старые механизмы финансирования будут работать до окончательной «утряски».

– Чтобы не было хаоса, установлен постепенный переходный период, – говорит Ярынич. – «Вторичка» и «третичка» полностью реформируются и переходят на новые рельсы с 2020 года . Сейчас будут пилотные проекты и пилотные медучреждения по всей Украине. И городские, и районные, и областные больницы и диспансеры, и четвертый уровень – национальная академия наук, мединституты. За два года по пилотным проектам мы будем понимать, как лучше действовать, чтобы «не наломать дров». До этого момента продолжаем работать и выделять средства на коечный фонд – то, к чему большинство из нас за долгие годы успели привыкнуть.

Какие именно медучреждения на Кировоградщине и в других областях могут стать «пилотами», будет зависеть и от центра, и от самих учреждений.

– У министерства, конечно, есть свое мнение и свои планы, которые они пока не заявили. И хотя я не являюсь работником министерства, без сомнения, помогу тем неравнодушным врачам, которые захотят принять участие, так сказать, «на передовой» реформы. Именно поэтому для тех представителей медицинской общественности, у которых есть живой интерес, главврачей, которые хотят этим заниматься, – я всегда открыт и готов предметно вести диалог. К примеру, считаю особенно важным для нашей «радиоактивной» области онкологический диспансер. Скорее всего, буду предлагать его как учреждение для проведения пилотного проекта, – заверяет народный депутат и практикующий врач.

Одна из возможностей, которые медучреждению дает автономизация, переход в статус коммунального предприятия – оказывать дополнительные услуги и аккумулировать средства. Например, онкологическому диспансеру не свойственна функция проведения профилактических осмотров. Но если пациент обратится туда, потому что доверяет именно этому врачу и именно этому лечебному учреждению, эта услуга будет просчитана, утверждена в отделе цен, и диспансер сможет оказывать ее уже за деньги, пополняя свой бюджет.

– Или операция по удалению аппендикса – диспансер не должен этого делать, но если пациент доверяет именно конкретному врачу, у которого золотые руки и он работает в этом медицинском предприятии, – пожалуйста, ты имеешь право из своего кармана за это заплатить. Третий вариант – любой из нас может сегодня застраховаться, принести страховой полис – предприятие окажет эту услугу и получит деньги со страховой компании. Это то, на чем смогут заработать в перспективе второй и третий уровни медицинской помощи, – приводит пример Ярынич.

Еще одно заметное изменение – базовая заработная плата медработников на 2 и 3 уровне, опять же, с 2020 года будет составлять 250% от средней заработной платы по Украине. Если брать сегодняшние цифры, то это около 18 тысяч гривен.

– Это то, что, возможно, не устраивает некоторых наших врачей, которые напрямую зависят от теневых денег, – обьясняет нардеп. – И как раз показательно, что прозрачная система финансирования устраивает, например, молодое поколение врачей. Потому что они, в первую очередь, рассчитывают на добросовестную работу в государственной системе, но при условии достойной оплаты. А вот когда у кого-то будет качественная частная клиника, тогда он и сможет устанавливать любые расценки, на которые согласится пациент. Но я еще раз акцентирую, реформа направлена прежде всего, чтобы усовершенствовать и сделать прозрачной именно государственную сферу медицинских услуг. Ведь наша главная цель – создать мотивацию для врача и обеспечить лечащемуся доступность вместе с гарантией качества.

Основные фонды

Будут и другие новости – в первую очередь для главврачей, и, опять же, только через два года.

– Однозначно с 2020 года никто отдельно не будет финансировать содержание учреждения, – констатирует Ярынич. – В том тарифе, который будет заложен на медицинскую услугу, главврач должен будет найти средства и на отопление, и на водоснабжение, и на энергосбережение. Если это касается городских, областных учреждений, то возможность финансирования из местных бюджетов, конечно, остается. На примере сельской медицины: есть ФАП, любая власть на месте захочет, чтобы там все было. Они сейчас имеют совершенно другие деньги, и должны так профинансировать ФАП, чтобы там не было никаких проблем. К тому же в тот же день мы проголосовали за президентский законопроект по реформированию сельской медицины.

Согласно его положениям, за три следующих года количество и качество врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов по всей Украине должно вырасти – на это правительством выделяется 5 миллиардов гривен. Типовые проекты, типовое оснащение. Это все будет передано в коммунальную собственность на местах.

О том, что прежде, чем отпускать больницы в «свободное плавание», их стоило бы к этому подготовить, говорят и их руководители. Так, Константин Чурпий, главный врач Маловисковской центральной районной больницы, один из активных участников обсуждения реформы на местах, не сомневается, что реформа нужна. Но перед тем, как ее проводить, по его мнению, нужно выяснить уровень оснащения больниц, оборудовать их соответственно. И разобраться с ценообразованием на медикаменты.

– Не потянут местные бюджеты всего, – говорит он. – Тем более, что сегодня стоимость технологического или диагностического оборудования очень высока. И нужно дать (руководителям медучреждений) большую волю – потому что сегодня в министерстве кричат, что внизу разворовывают. Я на недавнем совещании в министерстве задал вопрос: скажите пожалуйста, кто анализировал, какая себестоимость наркотического вещества и за сколько его продают? Мне никто не ответил. А я знаю, что это наценка до 1000%. Это наши производители, но никто сегодня их не контролирует. Закладывая эту цену, мы наперед финансируем магнатов в фармации. Кто контролирует сегодня ценообразование? Мне сказали, что никто. Такого быть не может…

Впрочем, задача обязательно сохранить в медучреждениях весь набор функций, которые есть сегодня, тоже не стоит. По словам Константина Ярынича, впереди у них – оптимизация использования стационарного фонда – так называемой «койки»:

– Лечебные учреждения могут на фоне конкуренции понять, что им не нужны определенные отделения. Например, в одной из областей Украины есть районная больница, где проводится 11 родов в год. Ты захочешь, чтобы твоя жена рожала в этой больнице? Конечно, нет. Но кто-то же должен принимать роды. Задачей местных властей будет наладить логистику таким образом, чтобы было понятно, как и куда женщина, которая рожает, будет ехать. Для этого и созданы госпитальные округа. Некоторые отделения, безусловно, закроются. Но не будут закрыты лечебные учреждения. Они будут перепрофилированы – у нас есть потребность и в хосписной медицинской помощи, и в реабилитационной. Раньше главный врач этим не занимался, а теперь он будет думать и об этом. Ему нужно будет либо использовать эту площадь, либо, если не будет пациентов, просто так зарплату платить никто не будет. Тем более что теперь это не зарплата, а доход. Нет пациента – нет дохода.

Здоровая конкуренция

Главная задача реформы – изменить качество предоставления медицинской помощи. В условиях, когда государство платит непосредственно за пациента, который волен иметь дело с тем врачом и учреждением, с которым считает нужным, и не привязан к участку, врачам придется за этого самого пациента бороться, конкурировать – своими знаниями, своим отношением. От тех, кто постоянно «занят», «выходной» или на охоте, люди, а с ними и государственные деньги, будут просто уходить. Кроме того, за бюджет, наряду с коммунальными, смогут поспорить и частные клиники, и врачи-частные предприниматели – государство заплатит за пациента тому, кто оказывает ему медицинскую услугу.

И еще о самом важном: на первом уровне медпомощи нет калькуляции услуг, есть два бюджета, о которых было сказано, – на пациента и первичную диагностику. На уровнях, начиная со второго, она есть. Это пока перспектива, опять же, будущего, и те, кто говорит, что уже завтра простая операция будет стоить баснословных денег, попросту врут! С 2020 года ежегодно будет утверждаться программа медицинских гарантий – так называемый бесплатный пакет. Те услуги, которые финансирует государство, будут им оплачены на все 100%. Остальное – по калькуляции, которой пока нет, и говорить о том, что туда войдет, сейчас невозможно.

– Экстренная медицинская помощь – бесплатная на 100%, – подчеркивает Ярынич. – Любого, кто приходит в поликлинику, принимает врач, делает назначение, дает перечень лекарственных средств, который будет утвержден в ближайшее время. Все, что касается ургентной, скорой медицинской помощи или случаев, которые угрожают здоровью, – травмы, например, – все оплачивается государством, опять же, из бюджета через НСЗУ. То же касается родов и педиатрии. Сохраняется финансирование закупки медпрепаратов. Паллиативная помощь умирающим пациентам, обезболивание и так далее – сохраняется стопроцентное финансирование.

– Сегодняшний бюджет медицины, чтобы стопроцентно покрыть всю медпомощь в Украине, составляет приблизительно 160-170 миллиардов. Выделяется 80. Необходимый бюджет составляет приблизительно 7% от ВВП, сегодня у нас получается 3,2-3,3%. То есть пациент уже сегодня покупает половину медицинской помощи, – констатирует народный депутат.

Тот же Чурпий из Малой Виски косвенно подтверждает этот тезис, утверждая, что закупка лекарств в бюджете возглавляемой им больницы сегодня покрывается только на 22-25%. Так что говорить о том, что сегодня мы имеем реально бесплатную медицину, не приходится. А в принятом парламентом законе в числе прочего прописано, что бюджет здравоохранения в Украине будет составлять не менее 5% ВВП. Почти вдвое больше, чем сегодня. То есть, улучшение должно быть заметным.

Что же касается медицинских услуг, которые со временем станут официально платными, то официальная же калькуляция их цены появится только в течение месяца-полутора, и только для будущих пилотных проектов, о которых уже было сказано выше. На отработку всех механизмов, повторимся, есть два года.

Это политика

Тем временем отдельные издания уже публикуют абсолютно сумасшедшие суммы в десятки тысяч гривен за удаление аппендикса, к примеру. Со ссылкой, опять же, на отдельных политиков. Откуда они взялись? По словам Константина Ярынича, который сам для себя пытался найти ответ, это некоторые частные клиники решили посчитать бизнес-интерес – опять же, для себя и посчитали именно так.

– Это спекуляции, которыми пытаются сегодня «сбить» медицинскую реформу, – говорит нардеп. – Борьбы было очень много. Есть большое сопротивление – такие нардепы, как Ольга Богомолец и Олег Мусий, два человека, которые организовывают митинги, фейки с ценами, поездки профсоюзов на Киев. У них нет понимания, с чем они приехали. Я разговаривал с некоторыми представителями: «Нам сказали приехать, надо защищать, все пропало». Что пропало, почему так? Ответить не могут, но «все плохо».

Ответ на вопрос о том, зачем они это делают, по его мнению, лежит в плоскости личных интересов отдельных политиков, которые пропустили момент, когда могли стать участниками реформы, не нашли своих фамилий под законопроектом и стали его противниками. Кроме того, есть оппозиционные политсилы, такие, как «Батькивщина», например. Они против всего, что делается не ими, а их политическими конкурентами: судебной, медицинской, пенсионной реформы…

– Потому что рассчитывают на политические дивиденды, если что-то не получится, можно будет кричать «а мы же говорили», – подчёркивает Ярынич. – За этот законопроект пришлось побороться. После принятия в первом чтении, летом два месяца рабочие группы обрабатывали правки, аргументировали, меняли многие вещи.

По его словам, со стороны противников реформы были попытки саботажа путем внесения «пустых» альтернативных законопроектов, чтобы затянуть принятие основного, а со стороны сторонников – тактические действия в профильном парламентском комитете и сессионном зале. Действовал штаб реформы во главе с премьер-министром Владимиром Гройсманом, велись сложные переговоры с политиками. В итоге к законопроекту было подано и рассмотрено достаточное большое количество правок, часть из которых принята, а за сам документ проголосовали как провластные политсилы, так и значительная часть оппозиционных фракций. Как представитель нашего города в парламенте, депутат-врач Константин Ярынич уверен, что медицинская реформа изменит ситуацию в медицине только в позитивную сторону, прежде всего в интересах пациента.