Эффективное обезболивание – это реально?

Редакция «УЦ» всегда внимательно следит за публикациями в соцсетях, посвященными проблемам паллиативных, неизлечимых больных. В этот раз мы не могли не обратить внимание на пост врача кировоградского онкодиспансера Андрея Гардашникова в сети «Фейсбук». Приводим его полностью.

«Хочу снова поднять вопрос обезболивания людей с неизлечимыми болезнями. Когда человек плачет, или стонет, или воет от боли. Ежедневно и ежесекундно. Всю жизнь, которая ему осталась. Возможно, день. Возможно – годы. Цивилизованная медицина, напомню, если не может лечить болезнь (причину боли), – лечит боль. При адекватном лечении пациент боли не чувствует или почти не испытывает.

Колоть пациента – худший вариант. Каждый день колоть для обезболивания – это только тогда, когда вообще нет никакой альтернативы. Альтернатива – таблетки и пластыри. Поговорим о пластыре.

“Дюрогезик” (фентанил) – пластырь с наркотическим обезболивающим препаратом (из той же группы сильных опиоидов, что и морфин). Долгое время он отсутствовал в стране, но сейчас его можно купить в Украине. Но не в Кировоградской области. По крайней мере коммунальная аптека города Кропивницкий, имеющая лицензию на реализацию наркотических лекарственных средств, его не заказывает. Возможно, потому, что в нашей области врачи не назначают этот вид лекарств, не предлагают пациентам с сильной хронической болью. Поэтому и нет спроса.

Есть два негативных момента по этому поводу:

1. Даже те пациенты, которые могли бы себе позволить этот недешевый препарат, в городе Кропивницкий его себе купить не могут. Надо ехать в Киев (где, как я узнал, требуют копию лицензии лечебного учреждения, врач которого выписал рецепт, – еще один некий прикол, мне кажется, это требование является незаконным). К цене на препарат добавляется цена на дорогу в Киев и обратно. А если это пациент с тяжелой болезнью? И если ему некого отправить за лекарствами, если единственный вариант – ехать самому?
2. Если врачи не знают, не предлагают, не назначают – есть риск, что производитель уберется с рынка Украины. Зачем ему такой геморрой – не иметь продажи, но иметь дело с нашей бюрократической системой, регистрировать тот препарат?

И мне кажется, что руководство Департамента здравоохранения облгосадминистрации и Управление здравоохранения горсовета
г. Кропивницкий, каждый главный врач каждого центра ПМСП в области могли бы сделать одно важное доброе дело: проинформировать врачей о наличии опиоидов в виде пластыря. Попросить семейных врачей изучить инструкцию – как его правильно назначать и как правильно подбирать дозу для эффективного и безопасного обезболивания. Договориться с владельцами аптек, более или менее определившись в объемах возможного спроса, чтобы препарат появился в аптеках (и лицензии по районам области в аптеках чтобы появились).

Мне кажется, что это возможно сделать. Думаю, что пластыри с опиоидами отсутствуют в аптеках только потому, что люди, которые принимают решения, считают этот вопрос не важным. А хотелось, чтобы вопрос обезболивания неизлечимо больных считался-таки важным. Чтобы пациенты достаточно близко имели аптеку, где могли бы купить или получить и таблетки, и пластыри, и пероральные растворы (растворы, которые пациент пьет), и ампулы, кому уже ничего, кроме ампул, невозможно назначить…

А пока пациентам лечат боль при неизлечимых болезнях так, чтобы не болело, в цивилизованных странах. И пока в этом вопросе нашу страну назвать цивилизованной ну совсем не получается. Может, попробуем это изменить?»

За очень короткое время публикацию Андрея Гардашникова откомментировали более полусотни человек – и медики, и те, кто сталкивался с проблемой эффективного обезболивания.

Например, Зоя Максимова пишет: «…я все-таки склоняюсь к тому, что многое зависит от семейного врача и его желания выписать адекватное обезболивание». Леся Литвинова: «Это проблема всех городов, как мне кажется. Я много раз объясняла пациентам, как получить рецепт на пластырь, потом они отправляли рецепт мне в Киев, а я покупала и отправляла им. Дичь, конечно. Но как есть…»

Пишут люди, что нет в аптеках «Дюрогезика» ни в Луцке, ни в Виннице, да и в Киеве его можно купить вроде бы только в паре аптек. А вот в соседних Черкассах, говорят, этот пластырь в аптеках есть. Да и главврач приватной «Томоклиники», которая находится практически по соседству с нашим онкодиспансером, Степан Крулько отмечает: «Андрій Гардашніков, проблем із замовленням пластирів немає ніяких, ми собі замовили.  Проблема в тому,  що лікарі не мають бажання гратися із рецептами, фармація – це бізнес, а в будь-якому бізнесі є попит – буде й пропозиція. Ти просто запитай в аптеках, скільки до них приходило пацієнтів із рецептами? Правда, існує й проблема незнання про ці препарати медпрацівниками, але хто шукає, той завше знайде. Проблема надзвичайно важлива!»

Согласны на все 100%, что проблема более чем важная. И понять эту чрезвычайную важность могут только больные, испытывающие адские боли, их родные и близкие, которые зачастую ничем не могут помочь и от этого страдают не меньше больных, а также врачи, ежедневно сталкивающиеся с этой проблемой в своей работе. Как пример – реальная история: внучка маминой ныне покойной приятельницы в последние месяцы ее жизни несколько раз звонила нам глубокой ночью и рыдала, что бабушка взяла нож и грозится зарезать себя, потому что больше не может терпеть эту боль. Счастье, что бабушка соглашалась взять телефон, и мне удавалось уговорить ее отдать нож…

Можно ссылаться на то, что «Дюрогезик» – дорогое удовольствие, не все больные смогут приобретать его, а выделение бюджетных средств на него проблематично. В то же время в комментариях врач-онколог Михаил Макаревич приводит некий документ под названием «Информация о фентаниловых пластырях с экономическим обоснованием». Так вот, согласно этому документу, морфин в инъекциях + таблетированный «Трамадол» + материальные затраты (вата, спирт, шприцы) + работа патронажной медсестры + транспортные расходы обходятся в 10350 гривен в месяц на одного (!) больного. Возьмем пластырь «Дюрогезик»: в упаковке их 5 штук, один рассчитан в среднем на 72 часа обезболивания, то есть на трое суток. А некоторые больные, в зависимости от своего состояния, умудряются делить его на несколько частей или держать до 5 суток. Стоит он в пределах 1900-2700 грн за упаковку с различной дозировкой действующего вещества. То есть на месяц его нужно в среднем две упаковки, то есть 4-5,5 тыс. грн. А теперь посчитайте бюджетную экономию!

Мы задали Андрею Гардашникову несколько вопросов, и вот что он нам ответил.

– Почему  наши врачи предпочитают работать по старинке, назначая препараты чуть ли не позапрошлого века?

– Нужно признать, что далеко не все врачи предпочитают работать по старинке. Но это очень болезненный для меня вопрос, на который можно долго отвечать. Мне кажется, что схематически можно ответить так: у нас руководители лечебных учреждений назначаются по политическим соображениям, а не по профессиональным. Кто назначает руководителей? Депутаты местных советов. Какое отношение к этому имеют профессионалы-медики? Какова система проверки качества роботы руководителя? В свою очередь, руководителям нередко важнее личная лояльность подчиненных, а не профессионализм. И демонстрация лояльности тем, кто выше. Моды на современные знания нет. Возможности их получать также сейчас, по моему мнению, не идеальны. По крайней мере, помощи в вопросах профессионального роста врачу ждать ни от кого не приходится. Все только в его руках.

А ещё мы боимся критики и самокритики. Мы хотим, чтобы про медицину говорили, как про покойника, – или хорошо, или никак. А я знаю, что медицина жива. И она удивительным образом в существующих условиях умудряется помогать людям. И это её большой плюс. Но и недостатки есть. И о них нужно говорить и анализировать, как их убрать или хотя бы уменьшить.

– Как на областном уровне можно решить проблему информированности врачей по лекарственным препаратам, в том числе  новым?

– Было бы неплохо, если бы была организована система информирования. Но! Мы говорим о пластырях с фентанилом для лечения сильной хронической боли у пациентов с неизлечимыми болезнями. Этот препарат далеко не новый. Он уже был в Украине. Производитель ушёл с рынка нашей страны — не было продаж. Страна изменила юридические правила назначения наркотических лекарств, дала врачам почти все инструменты для качественного лечения боли. А мы этими инструментами не пользуемся.

И вот тут, мне кажется, был бы эффективным простой вариант. У нас есть местная власть. У каждого лечебного учреждения – главный врач. Местная власть через управления и департаменты здравоохранения может дать задание главным врачам центров первичной медико-санитарной помощи (каждого центра в области) вместе с семейными врачами изу­чить правила лечения хронического болевого синдрома вообще и инструкцию к пластырям с фентанилом в частности. Убедиться, что врачи изучили способ применения, подбор дозы, правила назначения, научились выписывать рецепты. И тогда врачи станут использовать этот инструмент борьбы с мучительными болями. И пациенты смогут получать качественное лечение боли.

– Как ускорить организацию закупки для аптек города и области эффективных обезболивающих для паллиативных больных, в том числе пластыря «Дюрогезик»?

– Нужна политическая воля. Наша власть должна признать вопрос обезболивания людей, которые круглосуточно воют от боли из-за бездействия власти, медицины и общества, ВАЖНЫМ. Врачи, изучив правила лечения хронической боли, должны с руководителем примерно понять, какая у них будет потребность в разных обезболивающих препаратах. Местная власть каждого района, в том числе и областного центра, должна помочь врачам встретиться с владельцами аптек. А владельцы аптек должны узнать про спрос на опиоиды (наркотические лекарства). По возможности нужно сделать так, чтобы в каждом районе области появилась аптека с лицензией на реализацию наркотических лекарств (это возможно только тогда, когда владельцы аптек поймут, что есть спрос и в приобретении этой лицензии есть смысл).

Дальше – программа-минимум: дать возможность хотя бы тем пациентам, кто может себе это позволить, купить пластыри за деньги. Для этого просто врачи должны знать и назначать эти лекарства тем, кто в них нуждается.  Программа-максимум: проанализировать, может ли власть для наших паллиативных пациентов профинансировать (полностью или частично) эти пластыри, чтобы выдавать их пациентам бесплатно.

Чтобы пациенты с неизлечимыми болезнями жили без боли, должны быть люди в медицине и власти, которые бы думали над вопросом, как организовать их качественное лечение. К моему большому сожалению, при достаточной несложности до сегодняшнего дня такое качественное лечение хронической боли является исключением из правила. И, на мой взгляд, это более чем позорно, такого быть не должно в современной цивилизованной стране.

Что ж, будем надеяться, что эту публикацию прочитают те, кому она адресована: руководители местных управлений здравоохранения, врачи, в том числе и семейные, которые выписывают рецепты, а также больные и их родственники, которые со своей стороны начнут требовать адекватного обезболивания. Очень хочется верить, что у нас наконец-то станет неактуальной поговорка «Чужая боль не болит»…

Ольга Березина, «УЦ».